Indemnisation du risque médical par la solidarité nationale

 

Dernière mise à jour : 19/05/2011

 

I- Procédure devant les CRCI

Les commissions régionales ont deux missions :

- une mission de règlement amiable des litiges,

- une mission de conciliation.

 

 

1) Les Commissions régionales réunies en formation de règlement amiable

Vous ou l'un de vos proches estimez avoir été victime d'un accident médical, d'une affection iatrogène ou d'une infection nosocomiale et souhaitez obtenir l'indemnisation des dommages consécutifs à cet accident médical.

La Commission compétente est celle de la région dans laquelle exerce le professionnel de santé ou l'établissement de santé concerné : votre CRCI

Vous avez accès à la Commission :

Si l'acte médical à l'origine de l'accident a été réalisé à compter du 5 septembre 2001;

Et s'il a entraîné un dommage grave, c'est-à-dire supérieur à un seuil fixé par décret à savoir :

- un taux d'atteinte permanente à l'intégrité physique ou psychique (AIPP) supérieur à 24 %,

    - ou un arrêt temporaire des activités professionnelles (ATAP) pendant une durée au moins égale à six mois consécutifs ou à six mois non consécutifs sur une période de douze mois,

    - ou des gênes temporaires constitutives d'un déficit fonctionnel temporaire (DFT) supérieur ou égal à un taux de 50 % pendant une durée au moins égale à six mois consécutifs ou à six mois non consécutifs sur une période de douze mois,

Ou à titre exceptionnel :

    - lorsque la victime est déclarée définitivement inapte à exercer l'activité professionnelle qu'elle exerçait avant la survenue de l'accident médical, de l'affection iatrogène ou de l'infection nosocomiale ;

    - lorsque l'accident médical, l'affection iatrogène ou l'infection nosocomiale occasionne des troubles particulièrement graves, y compris d'ordre économique, dans ses conditions d'existence (TPGCE).

 

Pour saisir la Commission, vous devez adresser un formulaire d'indemnisation :

formulaire de demande d'indemnisation.

 

Ce formulaire est accompagné d'une fiche pratique que vous pouvez également télécharger :

 

fiche pratique

 

 

Ces documents doivent être accompagnés des pièces suivantes :

 

    - tout document médical ou administratif établissant le lien entre votre dommage et un acte médical,

    - un certificat médical décrivant la nature précise et la gravité de votre dommage,

    - tout document indiquant votre qualité d'assuré social,

    - tout document permettant d'apprécier la nature et l'importance de vos préjudices, notamment au regard du seuil de gravité fixé à l'article D.1142-1 du code de la santé publique, tout document justifiant les sommes éventuellement reçues ou à recevoir au titre de l'indemnisation de votre dommage par un organisme autre que la sécurité sociale (L1142-7 du code de la santé publique).

Votre dossier est examiné par la Commission et peut :

    - s'il ne remplit pas les conditions d'accès à la Commission : être rejeté,
    - s'il existe un doute sur les conditions d'accès à la Commission : être transmis à un expert qui se prononcera sur la recevabilité de votre dossier après examen des pièces,
    - s'il remplit les conditions d'accès à la Commission : être transmis à un expert qui vous examinera, évaluera vos préjudices et déterminera l'origine de vos dommages. Cette expertise est gratuite et contradictoire (toutes les parties sont convoquées par l'expert).

 

La Commission régionale a 6 mois à compter de la réception d'un dossier complet pour rendre son avis, au vu du rapport d'expertise, sur les circonstances, les causes, la nature et l'étendue des dommages que vous avez subis ainsi que sur le régime d'indemnisation applicable.

Cet avis est rendu lors d'une réunion de la Commission au cours de laquelle vous pouvez demander à être présent, représenté ou assisté par une personne de votre choix.

Si un droit à indemnisation est reconnu, l'ONIAM ou l'assureur du ou des professionnels de santé en cause (selon qu'il s'agit d'un aléa thérapeutique  ou d'une responsabilité) a 4 mois à compter de la réception de l'avis pour vous faire une offre d'indemnisation et 1 mois pour payer si vous acceptez l'offre. Renvoi à la procédure d'indemnisation amiable

Si vous avez déjà saisi un tribunal, vous pouvez quand même saisir la Commission régionale compétente en informant le tribunal et la commission de vos démarches parallèles en cours. De même, si vous n'êtes pas satisfait de l'avis rendu par la Commission ou de l'offre d'indemnisation proposée par l'assureur du professionnel de santé en cause ou l'ONIAM, vous pouvez les contester à l'occasion d'une demande d'indemnisation formée devant le tribunal compétent.

 

A noter :

- Si la commission rend un avis d'indemnisation alors que votre état de santé n'est pas consolidé, vous pourrez saisir de nouveau la même commission, en produisant un certificat médical de consolidation afin qu'une nouvelle expertise soit diligentée et qu'un nouvel avis soit rendu, fixant vos préjudices définitifs. Dans cette hypothèse, le régleur a 2 mois à réception de l'avis pour vous présenter une offre.

- Si vous estimez être victime d'une aggravation de votre état de santé en lien avec l'accident qui a déjà donné lieu à un avis d'indemnisation, vous pouvez saisir de nouveau la CRCI, certificat médical à l'appui, afin que celle-ci se prononce sur la réalité et le cas échéant l'étendue de l'aggravation. Dans cette hypothèse, le régleur a un délai de 4 mois à réception de l'avis pour vous présenter une offre d'indemnisation.

 

 

2) Les Commissions régionales réunies en formation de conciliation

Vous pouvez saisir la Commission régionale d'une demande de conciliation :

    - Si vous n'êtes pas satisfait des soins qui vous ont été dispensés,
    - si vous êtes en désaccord avec un professionnel de santé ou un établissement de santé,
    - ou encore si vous avez été victime d'un dommage dont la gravité est inférieure au seuil fixé à l'article D1142-1 du code de la santé publique.

Par ailleurs, pour être recevable devant la commission de conciliation, le litige doit avoir pour origine un fait survenu à compter du 5 septembre 2001.

La Commission compétente est celle de la région dans laquelle exerce le professionnel de santé ou l'établissement de santé concerné.

Vous pouvez la saisir par courrier recommandé avec accusé de réception, en indiquant les motifs de votre demande , ainsi que vos coordonnées et celles du professionnel de santé et/ou de l'établissement de santé concernés qui seront alors directement informés par la Commission.

Vous-même et le professionnel de santé concerné serez entendus, soit par la Commission dans son entier, soit par un seul membre de la Commission, soit par un médiateur indépendant si vous l'acceptez.

Le résultat de la mission de conciliation sera consigné dans un document signé par vous-même et le professionnel de santé concerné et dont une copie vous sera remise.

 

 

II- L'indemnisation suite à un avis de CRCI

Si un droit à indemnisation est reconnu par la Commission Régionale de Conciliation et d'Indemnisation, l'avis rendu indiquera l'identité du régleur :

    - en cas de responsabilité : le nom de la ou des compagnies d'assurances du ou des acteurs de santé déclarés responsables,

    - en cas d'accident médical non fautif : l'ONIAM

 Le payeur désigné a 4 mois, à compter de la réception de l'avis, pour présenter une offre d'indemnisation au demandeur sur les préjudices retenus dans l'avis de la CRCI.

 Si la Commission est amenée à rendre un nouvel avis, si votre état de santé n'était pas consolidé lors du premier avis d'indemnisation, le régleur dispose alors d'un délai de 2 mois pour vous présenter une offre d'indemnisation.

 

 

1) L'indemnisation par l'ONIAM 

 

 L'ONIAM est un établissement public administratif qui intervient au titre de la Solidarité Nationale conformément aux dispositions de l'article L1142-17 du code de la santé publique.

 Le déroulement de la phase de règlement amiable est décrit dans les documents d'information que vous pouvez consulter par les liens ci-après :

 

   - S'il s'agit d'un accident médical non fautif relevant directement de la compétence de l'ONIAM :

Document d'information AMNF

 

   - S'il s'agit d'une demande de substitution, après un refus de l'assureur de formuler une offre ou un silence de sa part  dans les 4 mois suivant la réception de l'avis :

 

Document d'information substitution

 

 

Des documents pourront vous être demandés afin d'examiner et d'évaluer les préjudices retenus par la Commission.

Par ailleurs, l'ONIAM prend contact avec les organismes de Sécurité sociale et de couverture complémentaire, le cas échéant, afin d'obtenir leur créance. Cette créance permet de connaître les prestations versées et/ou prises en charge par ces organismes au titre de l'accident médical.

L'office est doté en outre d'un Référentiel d'indemnisation que vous pouvez consulter. Ce document décrit les postes de préjudices pouvant faire l'objet d'une indemnisation et les modalités d'appréciation et d'évaluation de ceux-ci.

En revanche, seuls les préjudices retenus dans l'avis de la CRCI feront l'objet d'un examen lors de l'élaboration des offres indemnitaires.

    - Si votre état de santé n'est pas consolidé : une offre d'indemnisation provisionnelle vous sera adressée portant sur les préjudices avant consolidation,

    - Dans les autres cas, une offre d'indemnisation vous sera adressée dans le délai de 4 mois. Celle-ci portera sur l'ensemble des préjudices retenus dans l'avis si le dossier est complet. En revanche, cette offre sera partielle si le dossier est incomplet (en attente de pièces justificatives et/ou des créances des organismes sociaux) et portera sur une partie des préjudices retenus par la Commission. Une offre complémentaire et définitive sur les autres postes de préjudices vous sera alors adressée une fois le dossier complet

Si vous acceptez l'offre d'indemnisation, celle-ci vaut transaction au sens de l'article 2044 et suivants du code civil. Vous ne pourrez en conséquence plus demander l'indemnisation de ces même préjudices, à un autre titre.

Enfin, tout au long de la procédure du règlement amiable, vous devez informer l'ONIAM de toute procédure intentée au titre des mêmes préjudices (article L1142-19 du code de la santé publique) et nous adresser  la copie d'éventuels jugements, rapports d'expertise... qui seraient susceptibles de porter sur tout ou partie du même dommage.

 

 

2) L'indemnisation par l'assureur

L'assureur du ou des acteurs de santé, dont la responsabilité est retenue par la Commission prendra contact avec vous, ou votre conseil si vous êtes représenté, afin de vous formuler une proposition d'indemnisation.

En revanche, si l'assureur vous adresse un refus de suivre l'avis rendu par la commission ou reste silencieux au terme du délai de 4 mois, vous pouvez adresser à l'ONIAM une demande de substitution (article L1142-15 et R1142-56 du code de la santé publique).

Pour être recevable, votre demande de substitution doit :

    - indiquer explicitement que vous souhaitez que l'ONIAM intervienne en lieu et place de l'assureur défaillant,

    - être adressée à l'ONIAM en lettre recommandée avec avis de réception,

    - en cas de refus écrit de la part de l'assureur, vous devez joindre à votre demande une copie de ce courrier.

L'Office dispose alors d'un délai de 4 mois, à réception d'une demande conforme, pour vous indiquer sa position et vous formuler une proposition indemnitaire le cas échéant selon le déroulement décrit plus haut.

 

 

3) Les Contestations 

 

En cas de désaccord de votre part sur l'avis rendu par la CRCI et/ou l'offre formulée par l'ONIAM et/ou l'assureur, vous pouvez saisir le tribunal compétent en application des dispositions des articles L.1142-8 et L.1142-20 du code de la santé publique.

Les juridictions de recours sont les juridictions compétentes pour connaître de l'accident médical à l'origine du litige : le tribunal administratif si un acteur de santé du secteur public est en cause, le tribunal de grande instance s'il s'agit d'un acteur de santé privé. Le tribunal territorialement compétent est celui du lieu de réalisation de l'acte de soin en cause.